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壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是(shì)指噴嚏、咳嗽、大(dà)笑或運動等腹壓增高時(shí)出(chū)現不(bù)自主的(de)尿液自尿道(dào)口漏出(chū);尿動力學檢查表現爲(wéi / wèi)充盈性膀胱測壓時(shí)，在(zài)腹壓增高而(ér)無逼尿肌收縮的(de)情況下出(chū)現不(bù)随意的(de)漏尿。中國(guó)成年女性SUI的(de)患病率高達18.9%，在(zài)50～59歲年齡段，SUI的(de)患病率最高，爲(wéi / wèi)28.0%。目前，國(guó)際上(shàng)對尿失禁的(de)治療日益規範。中華醫學會婦産科學分會婦科盆底學組參考國(guó)際上(shàng)相關的(de)尿失禁診療指南，結合我國(guó)國(guó)情，在(zài)2011年制定了(le／liǎo)我國(guó)的(de)“女性壓力性尿失禁診斷和(hé / huò)治療指南(試行)”。經過充分讨論，于(yú)2016 年年末根據臨床應用情況和(hé / huò)研究進展在(zài)2011 年指南[1]基礎上(shàng)進行了(le／liǎo)修訂，加以(yǐ)完善，形成了(le／liǎo)“女性壓力性尿失禁診斷和(hé / huò)治療指南(2017)”。

一(yī / yì ／yí)、診斷

        SUI的(de)病理生理機制包括：(1)膀胱頸及近端尿道(dào)下移;(2)尿道(dào)黏膜的(de)封閉功能減退;(3)尿道(dào)固有括約肌功能下降;(4)支配控尿組織結構的(de)神經系統功能障礙。SUI的(de)診斷主要(yào / yāo)依據主觀症狀和(hé / huò)客觀檢查，并需除外其他(tā)類型的(de)尿失禁及膀胱疾病。

        (一(yī / yì ／yí))SUI的(de)診斷

        1. 基本病史和(hé / huò)檢查：

        (1)病史：包括全身狀況，SUI症狀，漏尿次數及嚴重程度，泌尿系統的(de)其他(tā)症狀，其他(tā)病史(既往病史、月經生育史、生活習慣、活動認知能力、并發疾病和(hé / huò)使用藥物情況、盆腔手術史和(hé / huò)放療史等)，患者預期的(de)治療效果。

        (2)查體：包括一(yī / yì ／yí)般狀态、全身檢查、專科檢查和(hé / huò)神經系統檢查。專科檢查應了(le／liǎo)解外生殖器有無盆腔器官脫垂及程度;外陰部有無長期感染所引起的(de)異味、皮疹;雙合診了(le／liǎo)解子(zǐ)宮位置、大(dà)小和(hé / huò)盆底肌收縮力等;肛門指診檢查肛門括約肌肌力及有無直腸膨出(chū)。神經系統檢查包括會陰感覺、球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力的(de)檢查。

        2. 初步評估：

        壓力試驗及指壓試驗，尿常規檢查;尿常規檢查陽性或存在(zài)下尿路症狀者行中段尿培養檢查，尿培養檢查陽性者行藥物敏感試驗并進行抗生素治療(以(yǐ)除外感染引起的(de)排尿異常)。初步評估還包括工作和(hé / huò)休息狀态的(de)3 d排尿日記(可準确記錄患者的(de)排尿情況、尿失禁狀況和(hé / huò)次數，并可作爲(wéi / wèi)治療效果的(de)評價手段)，排尿日記的(de)内容包括每次排尿的(de)時(shí)間、排尿量，漏尿時(shí)間和(hé / huò)類型。測量殘餘尿。有條件者可進行棉簽試驗和(hé / huò)尿墊試驗。

        對于(yú)保守治療失敗的(de)非複雜性壓力性尿失禁(uncomplicated SUI)在(zài)行抗尿失禁手術前，研究證據表明，行上(shàng)述初步評估與行尿動力學檢查相比，并不(bù)影響治療的(de)效果[2]，因此，對于(yú)非複雜性SUI初次手術前僅需要(yào / yāo)進行上(shàng)述6個(gè)方面的(de)評估：(1)病史;(2)查體;(3)SUI的(de)證據;(4)評估尿道(dào)活動度(包括指壓試驗、棉簽試驗);(5)殘餘尿量的(de)測量;(6)尿液分析。爲(wéi / wèi)了(le／liǎo)臨床簡化評估方法，2015 年提出(chū)了(le／liǎo)非複雜性SUI 和(hé / huò)複雜性壓力性尿失禁(complicated SUI)。非複雜性SUI不(bù)必在(zài)術前評估尿動力學。

        若判定爲(wéi / wèi)表1中的(de)複雜性SUI，在(zài)施行手術前，建議進行尿動力學檢查，必要(yào / yāo)時(shí)行膀胱鏡、泌尿系統造影等檢查。手術治療前進行尿動力學等檢查能避免誤診，并能除外急迫性尿失禁和(hé / huò)混合性尿失禁，也(yě)能檢測出(chū)尿道(dào)固有括約肌缺陷型(intrinsic sphincter deficiency，ISD)SUI，以(yǐ)提高手術的(de)成功率。

        (二)SUI嚴重程度的(de)評價

        1. 臨床症狀主觀分度：

        采用Ingelman-Sundberg分度法。輕度：尿失禁發生在(zài)咳嗽、噴嚏時(shí)，不(bù)需使用尿墊;中度：尿失禁發生在(zài)跑跳、快步行走等日常活動時(shí)，需要(yào / yāo)使用尿墊;重度：輕微活動、平卧體位改變時(shí)發生尿失禁。

        2. 客觀檢查：

        采用尿墊試驗，推薦1 h尿墊試驗。試驗時(shí)膀胱要(yào / yāo)充盈，持續1 h，從試驗開始患者不(bù)再排尿。預先放置經稱重的(de)尿墊(如衛生巾)。試驗開始15 min 内患者喝500 ml 白開水;之(zhī)後的(de)30 min，患者行走，上(shàng)下1層樓的(de)台階。最後15 min，患者應坐立10次，用力咳嗽10次，原地(dì / de)跑步1 min，拾起地(dì / de)面物體5次，再用自來(lái)水洗手1 min。試驗結束時(shí)，稱重尿墊，要(yào / yāo)求患者排尿并測量尿量。漏尿量≥2 g 爲(wéi / wèi)陽性。輕度：2 g≤漏尿量<5 g;中度：5 g≤漏尿量<10 g;重度：10 g≤漏尿量<50 g;極重度：漏尿量≥50 g。

        3. 尿失禁對生命質量影響的(de)問卷調查：

        國(guó)際上(shàng)建議使用以(yǐ)患者爲(wéi / wèi)主導的(de)調查問卷客觀評價尿失禁對生命質量的(de)影響。尿失禁對生命質量的(de)影響建議使用中文驗證的(de)尿失禁影響問卷簡表(incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7)，IIQ-7爲(wéi / wèi)國(guó)際尿失禁專家咨詢委員會(International Consultation onIncontinence，ICI)2005年提出(chū)的(de)，屬A級證據。尿失禁對患者性生活的(de)影響建議使用盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷簡表(pelvic organ prolapsed- urinary incontinence sexual questionnaire-12， PISQ-12),PISQ-12爲(wéi / wèi)ICI 2005年提出(chū)的(de)，屬B級證據。

        (三)SUI的(de)分型診斷

        分型診斷并非必須，但對于(yú)臨床表現與查體不(bù)甚相符，以(yǐ)及經初步治療效果不(bù)佳的(de)患者，建議進行尿失禁的(de)分型診斷。主要(yào / yāo)分爲(wéi / wèi)尿道(dào)高活動型SUI和(hé / huò)ISD型SUI。可以(yǐ)通過尿動力學檢查結果進行分型。

        腹部漏尿點壓(abdominal leakage point pressure，ALPP)結合影像尿動力學檢查進行分型：Ⅰ型SUI：ALPP≥90 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);Ⅱ型SUI：ALPP 60~90 cmH2O;Ⅲ型SUI：ALPP≤60 cmH2O。

        Ⅰ型和(hé / huò)Ⅱ型爲(wéi / wèi)尿道(dào)高活動型SUI，Ⅲ型爲(wéi / wèi)ISD 型SUI。

        以(yǐ)最大(dà)尿道(dào)閉合壓(maximum urethral closure pressure，MUCP)進行分型：MUCP>20 cmH2O(或>30 cmH2O)提示尿道(dào)高活動型SUI;MUCP≤20 cmH2O(或≤30 cmH2O)提示ISD型SUI。

二、非手術治療

        ICI 和(hé / huò)英國(guó)國(guó)家衛生和(hé / huò)臨床醫療優選研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)建議對尿失禁患者首先應進行非手術治療。非手術治療也(yě)可用于(yú)手術前後的(de)輔助治療。非手術治療具有并發症少、風險小的(de)優點，可減輕患者的(de)尿失禁症狀。

        1. 生活方式幹預：

        又稱行爲(wéi / wèi)治療，包括減輕體質量，尤其是(shì)體質指數(BMI)>30 kg/m2者，戒煙，減少飲用含咖啡因的(de)飲料，避免或減少腹壓增加的(de)活動。

        2. 治療便秘等慢性腹壓增高的(de)疾病。

        3. 盆底肌訓練：

        盆底肌訓練(pelvic floor muscle training，PFMT)又稱爲(wéi / wèi)Kegel 運動。NICE建議，在(zài)治療師指導下的(de)至少3個(gè)月的(de)PFMT作爲(wéi / wèi)對SUI患者和(hé / huò)以(yǐ)SUI爲(wéi / wèi)主的(de)混合性尿失禁患者的(de)一(yī / yì ／yí)線治療(A級證據)。PFMT應達到(dào)相當的(de)訓練量，才可能有效。可參照如下方法實施：持續收縮盆底肌(即縮肛運動)不(bù)少于(yú)3 s，松弛休息2~6 s，連續做15~30 min，每天重複3遍;或每天做150~200次縮肛運動。持續3個(gè)月或更長時(shí)間。應在(zài)訓練3個(gè)月後門診随訪，進行主客觀治療效果的(de)評價。PFMT可采用生物反饋方法，療效優于(yú)單純醫師口頭指導患者的(de)PFMT。文獻報道(dào)，PFMT 的(de)短期有效率可達50%~75%。但PFMT存在(zài)依從性差、訓練技巧不(bù)易掌握的(de)缺點。NICE建議孕婦進行PFMT以(yǐ)預防産後尿失禁(A級證據)。

        4. 盆底電刺激治療：

        盆底電刺激通過增強盆底肌肉的(de)力量，提高尿道(dào)閉合壓來(lái)改善控尿能力。但不(bù)作爲(wéi / wèi)治療SUI的(de)常規方法。對于(yú)不(bù)能主動收縮盆底肌的(de)患者可采用生物反饋和(hé / huò)盆底電刺激的(de)方法，可聯合PFMT應用。治療效果與PFMT相當。

        5. 藥物治療:

        藥物治療可減少患者的(de)漏尿次數，改善生活質量。(1)選擇性α1腎上(shàng)腺素受體激動劑：有鹽酸米多君等。禁忌證：嚴重器質性心髒病、急性腎髒疾病、嗜鉻細胞瘤或甲狀腺功能亢進的(de)患者。持續性卧位高血壓患者和(hé / huò)過高的(de)卧位高血壓患者不(bù)應使用本品。不(bù)良反應：卧位和(hé / huò)坐位時(shí)的(de)高血壓，主要(yào / yāo)發生于(yú)頭皮的(de)感覺異常和(hé / huò)瘙癢，皮膚豎毛反應，寒戰，尿潴留和(hé / huò)尿頻。因不(bù)良反應較大(dà)，不(bù)建議長期使用。(2)陰道(dào)局部雌激素治療：對絕經後婦女，陰道(dào)局部雌激素治療可以(yǐ)緩解部分絕經後SUI症狀及下尿路症狀。

三、手術治療

        中國(guó)的(de)婦科盆底學組專家經過全面的(de)文獻檢索及嚴格的(de)分析認爲(wéi / wèi)，手術對于(yú)大(dà)多數SUI患者具有長期、确定的(de)療效。但手術對患者有一(yī / yì ／yí)定的(de)創傷，并且存在(zài)術後排尿困難、尿急、髒器損傷等風險，因此，在(zài)制定手術方案時(shí)，應告知患者可選擇的(de)手術方式及每種方式的(de)利弊和(hé / huò)風險、手術所需時(shí)間、住院時(shí)間、可能發生的(de)并發症及并發症的(de)處理，同時(shí)，要(yào / yāo)考慮到(dào)患者的(de)生育計劃，由醫師和(hé / huò)患者共同決定手術方式。

        非手術治療效果不(bù)佳或依從性不(bù)好的(de)患者可選擇手術治療，重度SUI 患者可直接選擇手術治療，可以(yǐ)行尿道(dào)中段懸吊帶術(mid-urethral slings)、經腹恥骨後膀胱頸懸吊術等手術[12-13]，盆腔器官脫垂伴有SUI 需行盆底手術者，可同時(shí)行抗SUI 手術。NICE不(bù)推薦陰道(dào)前壁修補、陰道(dào)旁修補及針刺懸吊術作爲(wéi / wèi)SUI的(de)術式(A級證據)。

        存在(zài)以(yǐ)下情況時(shí)應慎重選擇手術治療及手術方式：

        (1)如果患者存在(zài)以(yǐ)急迫性尿失禁爲(wéi / wèi)主的(de)混合性尿失禁，應先采用藥物治療，如症狀明顯改善，患者滿意，則可不(bù)手術治療;抗急迫性尿失禁藥物治療效果不(bù)佳，提示患者爲(wéi / wèi)SUI爲(wéi / wèi)主的(de)混合性尿失禁，可進行手術治療。

        (2)對于(yú)合并尿道(dào)陰道(dào)瘘、尿道(dào)侵蝕、術中尿道(dào)損傷和(hé / huò)(或)尿道(dào)憩室的(de)SUI 患者，均不(bù)能使用合成吊帶。建議這(zhè)類患者可使用自體筋膜或生物吊帶。

        (3)SUI合并逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容量小的(de)患者慎重選擇抗尿失禁手術。

        (一(yī / yì ／yí))陰道(dào)無張力尿道(dào)中段懸吊帶術

        陰道(dào)無張力尿道(dào)中段懸吊帶術(tension-free vaginal tape)主要(yào / yāo)分爲(wéi / wèi)經恥骨後路徑和(hé / huò)經閉孔路徑兩種方式完成。經恥骨後路徑陰道(dào)無張力尿道(dào)中段懸吊帶術有自下而(ér)上(shàng)、自上(shàng)而(ér)下路徑完成吊帶的(de)放置。該手術方法已成爲(wéi / wèi)一(yī / yì ／yí)線的(de)治療SUI 術式。抗SUI和(hé / huò)治療盆腔器官脫垂的(de)手術可同時(shí)進行，但在(zài)吊帶拉緊前應完成脫垂修補手術。對于(yú)合并重度脫垂的(de)患者，未提示存在(zài)隐匿性尿失禁的(de)患者，目前不(bù)建議進行預防性抗尿失禁手術。

        1. 經恥骨後路徑：NICE建議将其作爲(wéi / wèi)SUI的(de)首選治療術式(A級證據)。穿刺方向多爲(wéi / wèi)“下→上(shàng)”，也(yě)可以(yǐ)爲(wéi / wèi)“上(shàng)→下”。适應證：(1)尿道(dào)高活動型SUI;(2)ISD 型SUI;(3)以(yǐ)SUI 爲(wéi / wèi)主的(de)混合性尿失禁。

        7~11 年随診的(de)治愈率爲(wéi / wèi)80%~90%，對以(yǐ)SUI爲(wéi / wèi)主的(de)混合性尿失禁的(de)治愈率約爲(wéi / wèi)80%。抗尿失禁手術如同時(shí)進行盆腔器官脫垂的(de)手術修複，抗尿失禁手術具有與單獨行抗尿失禁手術相似的(de)效果。手術的(de)主要(yào / yāo)并發症爲(wéi / wèi)膀胱損傷，需注意在(zài)吊帶手術結束之(zhī)前，必須進行膀胱鏡檢查。此外，手術并發症還有出(chū)血、排尿障礙、尿潴留、泌尿系統感染、吊帶暴露和(hé / huò)侵蝕等問題。

        2. 經閉孔路徑：穿刺方向分“外→内”和(hé / huò)“内→外”兩種方式。經閉孔路徑陰道(dào)無張力尿道(dào)中段懸吊帶術的(de)治療效果與經恥骨後路徑相似。适應證：

        (1)尿道(dào)高活動型SUI;(2)以(yǐ)SUI爲(wéi / wèi)主的(de)混合性尿失禁。

        由于(yú)手術路徑的(de)改變，降低了(le／liǎo)膀胱和(hé / huò)髂血管損傷的(de)風險，術中可酌情施行膀胱鏡檢查。并發症與經恥骨後路徑相似，但與經恥骨後路徑相比，術後可發生下肢疼痛等并發症。循證證據(5年長期随訪的(de)結果)表明，經閉孔路徑和(hé / huò)經恥骨後路徑，遠期療效兩者無顯著差異。

        3. 陰道(dào)單切口微小吊帶手術：爲(wéi / wèi)近年來(lái)在(zài)經恥骨後路徑及經閉孔路徑陰道(dào)無張力尿道(dào)中段懸吊帶術的(de)基礎上(shàng)，發展的(de)1種更微創、體内放置吊帶更少、無身體皮膚切口的(de)治療方法。短期随訪的(de)治愈率爲(wéi / wèi)50%~90%，遠期效果尚待驗證。

        手術治療方法還有自體筋膜懸吊術(autologous fascial sling)。自膀胱頸及近端尿道(dào)下方将膀胱頸向恥骨上(shàng)方向懸吊并錨釘，固定于(yú)腹直肌前鞘，以(yǐ)改變膀胱尿道(dào)角度，固定膀胱頸和(hé / huò)近端尿道(dào)，并對尿道(dào)産生輕微的(de)壓迫作用;吊帶材料主要(yào / yāo)爲(wéi / wèi)自體筋膜，也(yě)可爲(wéi / wèi)同種移植物、異體或異種移植物。初次手術的(de)治愈率爲(wéi / wèi)82%~85%;用于(yú)複發後再次手術的(de)患者時(shí)治愈率爲(wéi / wèi)64%。

        (二)恥骨後膀胱頸懸吊術

        進行Cooper 韌帶懸吊的(de)Burch 手術爲(wéi / wèi)恥骨後膀胱頸懸吊術的(de)代表，曾爲(wéi / wèi)治療SUI的(de)“金标準”術式。Burch手術經恥骨後将膀胱頸及近端尿道(dào)兩側的(de)陰道(dào)壁縫合懸吊于(yú)Cooper韌帶，以(yǐ)上(shàng)提膀胱頸及近端尿道(dào)，從而(ér)減少膀胱頸的(de)活動度。術後總體治愈率爲(wéi / wèi)68.9%~88.0%，仍被認爲(wéi / wèi)是(shì)治療有效的(de)方法之(zhī)一(yī / yì ／yí)。有開腹及腹腔鏡兩種途徑完成，腹腔鏡進入恥骨後間隙的(de)路徑有腹膜内和(hé / huò)腹膜外路徑兩種;腹腔鏡與開腹的(de)治愈率基本相似。NICE建議開腹恥骨後膀胱頸懸吊術可作爲(wéi / wèi)治療SUI的(de)方法之(zhī)一(yī / yì ／yí)，而(ér)腹腔鏡恥骨後膀胱頸懸吊術治療SUI應由有經驗的(de)内鏡醫師在(zài)綜合性醫院施行(A級證據)。适應證：尿道(dào)高活動型SUI。常見的(de)并發症有發熱、泌尿系統感染、膀胱損傷、術後排尿障礙、輸尿管損傷、逼尿肌不(bù)穩定。

        系統綜述表明，開腹膀胱頸懸吊術和(hé / huò)自體筋膜懸吊術對SUI的(de)短期療效是(shì)相同的(de)，5年的(de)療效膀胱頸懸吊術略差。但是(shì)，自體筋膜懸吊帶術較開腹膀胱頸懸吊術有更高的(de)手術并發症風險，尤其是(shì)排空障礙和(hé / huò)術後尿路感染。

        治療SUI也(yě)可以(yǐ)采取膀胱頸旁注射填充劑，明膠醛交叉連接牛膠原蛋白及碳珠等材料可作爲(wéi / wèi)填充劑。填充劑注射應注意過敏反應。膀胱頸旁注射填充劑的(de)治療有效率随時(shí)間延長而(ér)下降，遠期療效較差，患者通常每1~2年需要(yào / yāo)再次進行治療。适應證：(1)ISD型SUI;(2)不(bù)能耐受其他(tā)抗尿失禁手術的(de)患者。

四、治療後随訪

        1. 随訪時(shí)間：推薦術後6周内至少随訪1次，建議長期随訪。

        2. 手術療效評價的(de)内容和(hé / huò)指标：手術療效評價分爲(wéi / wèi)：治愈：咳嗽等腹壓增高情況下無漏尿;改善：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少≥50%;無效：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h 尿墊試驗漏尿量較治療前減少<50%。(1)主觀指标：即患者使用問卷進行的(de)自我評價，包括經中文驗證的(de)IIQ-7和(hé / huò)PISQ-12。(2)客觀指标：當患者爲(wéi / wèi)改善和(hé / huò)無效時(shí)建議排尿日記、1 h尿墊試驗及尿動力學檢查。

        3. 并發症随訪：對SUI的(de)術後随訪中必須觀察和(hé / huò)記錄近期和(hé / huò)遠期并發症。近期并發症包括排尿困難、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁(術前已存在(zài)或新發)、感染、發熱、髒器損傷、死亡等。遠期并發症包括吊帶侵蝕、尿瘘、疼痛、性功能障礙等。觀察和(hé / huò)記錄手術并發症時(shí)，建議采用國(guó)際婦科泌尿協會(IUGA)推薦的(de)“類别-時(shí)間-部位(category, time and site，CTS)”編碼分類系統。